人攻克激素依赖性不孕史

19世纪30年代早期，鉴于正常卵巢周期中促性腺激素的重要生理作用，许多科学家致力于寻找有足够纯度的提取物，以用于治疗促性腺激素缺乏的不孕患者。

促性腺激素，如孕马血清促性腺激素 (PMSG)，是1930年第一个引进用来刺激卵巢的，1945年Mazer等报道了联合应用PMSG和hCG后的第一例奸娠。然而，PMSG的使用会引起抗体的产生，不得

不被撤回。

笔者在和De Watte ville教授一起进行雌激素和雄激素对绝经期症状影响的研究时，观察到，从绝经期尿中获得的提取物刺激了未成熟小鼠和大鼠子宫及卵巢的生长。由于绝经期的尿中不含雌激素这使研究者更加确信其仅提取了绝经期尿中含有的高量促性腺激素。1954年，研究证明，利用白陶土丙酮的方法处理尿液，有可能从绝经期尿中提取促性腺激素。把绝经期的促性腺激素(HMG)注射给幼鼠能够刺激卵巢中卵泡生长和睾丸中精子的形成。通过随后的观察，可预测其临床应用前景。但是这遭到了1954年Frank Stabler一篇文音的质疑，他写道:“对我来说没有哪种激素可以促使自然排卵。很难说服制药公司进行一个需要收集大量尿液、关注其安全及工业提取过程的项目，而这个项目只限于动物实验及猜测。1957年Pietro，随后是Serono研究院的一个资深的科学家，他已经提取了HMG并且邀请笔者去Istituto讨论他们董事会大批量生产HMG并且开始应用于临床试验的可能性。

1952年以来，罗马教廷的DonGiulio Pacelli，他是罗马教廷的代表及教皇的侄子，与笔者进行长时间的讨论后，Donni博士回到理事会，宣布老年修女的住所将提供所需的尿液样本，从而让他们来承担这个项目。约有300名妇女参与到这些收集中心，这可以生产足够的HMG来开始临床试验。提取后的样本纯度仅有5%含有FSH和LH。然而，由于没有替换剂，他们被监管机构和科学界一并接受。

1959年，经美国公共卫生服务国家癌症研究所允许，一个关于人促性腺激素的研讨会在田纳西州加特林堡举行。在本次会议上，笔者报道了第一例用HMG治疗男性和女性垂体性腺功能减退的临床试验。

1960年，笔者在哥本哈根的第一次国际内分泌会议上报道了人绝经后促性腺素对男性及女性的临床效果。1961年得出结论: 促性腺激素分泌不足的闭经妇女需要6.8 ~ 13.6mg (75 ~ 150IU/d，这取决于个人的敏感性)，来刺激卵巢产生帷激素。通过评估每天24小时尿雌二醇，雌酮和雌三醇水平，检测黄体期提取的孕二醇和晶体称重来指导治疗方案。从第一个动物实验到第一例报道用序贯HMG(Pergonal) 上调、降调方案，使低促性腺素不排卵妇女诱导排卵并怀孕，这经历的7年的时间。第一个患者的起始剂量是240mg，国际标准的人绝经期促性腺激素 (IRP一这相当于每天150Iu) ，然后新增加到360mg (225IU) ，然后到480mgIRP-HMG (300IU)，然后逐渐降低到360mg最终在第11天和第12天每天240mg的IRP-HMG。用10 000IU hCG诱导排卵后，连续给予10 000IU和5000IU hCG(图2-3)。这个hCG的剂量足以维持黄体功能直到13天后内源性hCG的出现。整个奸娠过程每周测定一次惟三醇、雌酮、雌二醇、孕二醇和hCG，直到一个健康的孩子出生为止。简单处理的第二、三个病例在第90天和93天流产了。这两例病例第一次说明了流产是由黄体功能缺乏引起。在这些病例里很有趣的是，虽然hCG水平仍在上升，但是每天的孕二醇分泌减少 (图2-4)，第三个病例笔者试着每天用10mg醋酸甲轻孕酮(MAP)和0.1mg快雌醇，并在孕55天注射100mg孕酮来保证怀孕的安全。这随后是孕二醇的升高(可能是注入的孕酮代谢引起)和孕93天流产后进一步的雌三醇、雌酮和雌二醇的减少 (图2-5)

1972年，在由笔者担任大会主席世界卫生组织(WHO)召开的生物标准化专家委员会上，将IU定为FSH及间质细胞刺激素(ICSH) (LH)的国际单位，在IRP HMG中各自含有0.2295mg。这使得以后促性腺激素的使用标准化。通过宫颈评分监测治疗可以减少雌激素评估和过度刺激的次数。

1973年WHO在日内瓦召开了一个科学会议，由笔者主持。在这次会议上，制定了不孕夫妇诊断和治疗指南，并推荐了一个闭经状态的分类系统(图2-6) 。据报道，低促性腺激素患者每天有效剂量范围是150~225IU，不排卵的正常促性腺素患者是75 ~ 150IU。同样的，FSH和LH的比值随着不同的HMG剂量发生变化。但现有的证据表示，FSH和LH比值在0.1 ~ 10的HMG剂量是可以接受的。治疗条件是有足够剂量的FSH应用给患者。

1961年成功地生产了人促性腺激素抗体，1967年，通过用免疫纯化技术获得多克隆抗hCG抗体(与LH交叉反应)，无LH的FSH制剂可从HMG获得。最后的产品含有150IU FSH和每毫克蛋白质<lIU的LH。由此可以表明，纯化的FSH能刺激不成熟小鼠的卵泡发育，但不刺激子宫。这支持Ryan之前假设的“2-细胞，2-促性腺激素”理论。研究结果证实，无LH的FSH是不能引起类固醇的产生，这些类固醇激素负责子宫的生长。

进一步的科技进步使高度特异性的单克隆抗体取代多价的抗体成为可能。由于改良了处理过程这个FSH制剂(Metrodin HP) 含有< 0.1IU的LH活性和<5%的不明尿蛋白。特异性的FSH活性从纯化尿蛋白FSH制剂中的约为100~ 150IU/mg (Metrodi)，升至高度纯化蛋白的产品中约9000IU/mg(Metrodin HP)。纯度也从1%~2%增加到95%。Yalow和Berson开发了一个系统，通过这个系统，他们应用放射性同位素标记已知的胰岛素样本，然后把含有未知内容物的血样与含有标记胰岛素及其抗体的合成物混合。因为抗体常因为同类的自然激素而放弃标记的激素，他们通过发现最终混合物中放射性激素的数目，精确地反映了受测样本中出现的相同激素的数目

这将成为免疫学测定胰岛素的开始，随后也会用于肤类及血液、其他液体和组织中类固醇激素的

测定。

放免法测定类固醇、超声监测卵泡发育和促性腺激素制剂的标准化，这些进步使得发展不同治疗方案成为可能。低剂量方案结合连续超声监测、雌二醇测定明显减少了过度刺激的风险。

1985年4月20日，笔者已经安排了与Karl Gemzell在纽约会晤。清晨笔者从新闻中得知3个人死亡他们8年前接受了脑垂体生长激素 (GH) 治疗。午餐时Karl说:“发生在GH的上述事情也可能会发生在垂体FSH”。他是对的。当接受HPG治疗的病人查出医源性克-雅病(CD)后，该HPG制剂被丢弃

1963年Guillemn描述了部分纯化的下丘脑因子 (LRE) 刺激体黄体生成激素 (LH)的分泌并证明纯化的LRF可诱导下丘脑病变引起不排卵动物排卵。1971年，董事会成功地使用十肤菌素的固相合成物刺激垂体促性腺激素LH和FSH的分泌。同时，沙利等人确定激素释放激素 (GnRH)的结构为焦)谷氨酸-组氨酸-色氨酸-丝氨酸-略氨酸-甘氨酸-亮氨酸-精氨酸-氨酸甘氨酸-NH，并合成了它。他还证明了这个肤代表了下丘脑激素调节LH和FSH的分泌。

1961年，Greenblatt等人证明，枸橡酸氯米芬 (CC)能够刺激不排卵女性的卵泡发育，随后排卵(WHOI)。1966年，证明CC可诱导闭经溢乳女性排卵。同时发现，麦角可宁抑制兔子催乳素分泌并评估了麦角可宁对女性的效果。但仅10年后，1973年，Br-ergocryptine (CB 154) 被证明是更安全的，能恢复排卵功能，并可恢复高泌乳素血症女性的生育能力。

1975年笔者试图通过连续鼻腔给予GnRH来诱导卵泡生长，最终失败了。然而，却能证明的是在HMG刺激卵泡后皇内自行给予促性腺激素释放激素来诱导排卵是可能的。在Kmobil和他的研究小组发现连续给予促性腺激素释放激素会抑制促性腺激素之后，他们发现只有脉冲式应用促性腺激素释放激素才会刺激促性腺激素分泌，Leyendecker报道给有严重的下丘脑性闭经患者脉冲式给予GnRH可成功诱导好娠。

因此，在19世纪80年代中期，有一个共识，即脉冲式节律性GnRH给药的补充疗法可改善内源性促性腺激素释放激素分泌的不足，并通过刺激促性腺激素来刺激外周靶器官的功能。如果持续给药促性腺激素释放激素会引起垂体促性腺激素释放激素受体脱敏并抑制LH和ESH的分泌。强效和长效的GnRH拮抗剂类似物已被合成，它们能产生选择性抑制促性腺激素的作用。

由于学会了通过GnRH抑制促性腺激素来控制性腺活动或促性腺激素释放激素刺激性腺活动，在最近的50年里，控制生殖过程的知识有了前所未有的飞跃。由于有HMG、枸橡酸氯米芬、麦角行生物促性腺激素释放激素激动剂和拮抗剂多种药物可用，随后最佳使用的计算方法也开展了。这些研发促使人们攻克了激素依赖性的男性及女性不育